19.06.2018 № 123
Оригинал документа · Источник публикации
Текст распознан автоматически. Даты и номера сохранены из каталога. Цитаты сверяйте с оригиналом.
МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ **ЗАРЕГИСТРИРОВАНО** Регистрационный № 51484 от "29" июня 2018. МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (МИНЮСТ РОССИИ) # **П Р И К А З** Москва 19 июня 2018 г. № 123 # **Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния и форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния** В соответствии с подпунктом «б» пункта 3 статьи 1 и частью 2 статьи 4 Федерального закона от 23.06.2016 № 219-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 26 (ч. 1), ст. 3888; 2017, № 25, ст. 3596, № 52 (ч. 1), ст. 7931; 2018, № 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и подпунктом 30.23 пункта 7 Положения о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13.10.2004 № 1313 «Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 42, ст. 4108; 2005, № 44, ст. 4535, № 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, № 12, ст. 1284, № 19, ст. 2070, № 23, ст. 2452, № 38, ст. 3975, № 39, ст. 4039; 2007, № 13, ст. 1530, № 20, ст. 2390; 2008, № 10 (ч. 2), ст. 909, № 29 (ч. 1), ст. 3473, № 43, ст. 4921; 2010, № 4, ст. 368, № 19, ст. 2300; 2011, № 21, ст. 2927, ст. 2930, № 29, ст. 4420; 2012, № 8, ст. 990, № 18, ст. 2166, № 22, ст. 2759, № 38, ст. 5070, № 47, ст. 6459, № 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, № 26, ст. 3314, № 49 (ч. 7), ст. 6396, № 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, № 26 (ч. 2), ст. 3515, № 50, ст. 7054; 2015, № 14, ст. 2108, № 19, ст. 2806, № 37, ст. 5130; 2016, № 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, № 19, ст. 2672, № 51, ст. 7357; 2017, № 16, ст. 2397, № 17, ст. 2549, № 49, ст. 7444; 2018, № 8, ст. 1192), п р и к а з ы в а ю: 1. Утвердить: формы бланков записей актов гражданского состояния (приложение № 1); формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение № 2). 2 2. Признать утратившими силу приказы Министерства юстиции Российской Федерации: от 30.06.2017 № 116 «Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный № 47319); от 30.06.2017 № 118 «Об утверждении форм записей актов гражданского состояния» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный № 47318). Министр А.В. Коновалов ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 к приказу Минюста России от 19.06.2018 № 123 # **ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ** **ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ** 2 Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210х297(мм) # ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ № ____ ОТ "____" _______________ г. (первый, второй экземпляры) | | СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | | | --- | --- | --- | | 1. Фамилия | | | | 2. Имя | | | | 3. Отчество | | | | 4. Пол | | | | 5. Дата рождения | | | | 6. Место рождения | | | | 7. Количество родившихся детей | | | | 8. Живорожденный или мертворожденный | | | | 9. Документ, подтверждающий факт рождения ребенка | | | | 10. Основание восстановления записи акта о рождении | | | | | СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | | | | ОТЕЦ | МАТЬ | | 11. Фамилия | | | | 12. Имя | | | | 13. Отчество | | | | 14. Дата рождения | | | | 15. Место рождения | | | | 16. Гражданство | | | | 17. Национальность* | | | 3 Оборотная сторона | | ОТЕЦ | МАТЬ | | --- | --- | --- | | 18. Место жительства | | | | 19. Сведения об отце указаны на основании | | | | 20. Выдано свидетельство | серия _____ № _____ | | | 21. Иные сведения и служебные отметки | | | | 22. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка | ☑ _____ (подпись) | ☑ _____ (подпись) | Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя). Печать органа записи актов гражданского состояния Специалист _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) **МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:** 4 Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210х297(мм) # ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА № ____ ОТ "____" ________ г. (первый, второй экземпляры) | | СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК | | | --- | --- | --- | | | ОН | ОНА | | 1. Фамилия до заключения брака | | | | 2. Фамилия после заключения брака | | | | 3. Имя | | | | 4. Отчество | | | | 5. Дата рождения Возраст | исполнилось _____ | исполнилось _____ | | 6. Место рождения | | | | 7. Гражданство | | | | 8. Национальность* | | | | 9. Образование* | | | | 10. Семейное положение до вступления в настоящий брак | | | | 11. Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака | | | | 12. Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, заключивших брак* | | | | 13. Место жительства | | | | 14. Документ, удостоверяющий личность | | | 5 Оборотная сторона | 15. Выдано свидетельство | серия _____ № _____ | | --- | --- | | 16. Иные сведения и служебные отметки | | | 17. Подписи лиц, заключивших брак | ☑ _____ (подпись) ☑ _____ (подпись) | Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак. **Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.** _____ (подписи лиц, вступающих в брак) Печать органа записи актов гражданского состояния Специалист _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) **МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:** 6 Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210х297(мм) # ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА № ____ ОТ "____" _______________ Г. (первый, второй экземпляры) | | СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК | | | --- | --- | --- | | | ОН | ОНА | | 1. Фамилия до расторжения брака | | | | 2. Фамилия после расторжения брака | | | | 3. Имя | | | | 4. Отчество | | | | 5. Дата рождения | | | | 6. Место рождения | | | | 7. Гражданство | | | | 8. Национальность* | | | | 9. Образование* | | | | 10. Первый или повторный брак* | | | | 11. Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак* | | | | 12. Дата прекращения брака | | | | 13. Основание для государственной регистрации расторжения брака | | | | 14. Дата составления и номер записи акта о заключении брака | | | | 15. Место жительства | | | 7 Оборотная сторона | | ОН | ОНА | | --- | --- | --- | | 16. Документ, удостоверяющий личность | | | | 17. Выдано свидетельство | серия _____ № _____ | серия _____ № _____ | | 18. Иные сведения и служебные отметки | | | | 19. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | √ _____ (подпись) | √ _____ (подпись) | Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей). Печать органа записи актов гражданского состояния Специалист _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) **МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:** 8 Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210х297(мм) # **ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)\* № \_\_\_\_\_** (первый, второй экземпляры) | | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | | | --- | --- | --- | | | ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | | 1. Фамилия | | | | 2. Имя | | | | 3. Отчество | | | | 4. Дата рождения | | | | 5. Место рождения | | | | 6. Дата составления и номер записи акта о рождении | | | | | СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | | | | ОТЕЦ | МАТЬ | | 7. Фамилия | | | | 8. Имя | | | | 9. Отчество | | | | 10. Гражданство | | | | 11. Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка) | | | | | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) | | | | ОН | ОНА | | 12. Фамилия | | | | 13. Имя | | | | 14. Отчество | | | | 15. Гражданство | | | | 16. Национальность (вносится по желанию усыновителя) | | | 9 Оборотная сторона | 17. Место жительства усыновителей | | | | --- | --- | --- | | 18. Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей | | | | 19. Основание для государственной регистрации усыновления | | | | 20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка | | | | 21. Выдано свидетельство | серия _____ № _____ | | | 22. Иные сведения и служебные отметки | | | | 23. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | √ _____ (подпись) | √ _____ (подпись) | * Усыновление (удочерение) – далее усыновление. Печать органа записи актов гражданского состояния Специалист Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) **МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:** 10 Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210х297(мм) # **ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА № \_\_\_\_\_** (первый, второй экземпляры) | | СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | | | --- | --- | --- | | | ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | | 1. Фамилия | | | | 2. Имя | | | | 3. Отчество | | | | 4. Пол | | | | 5. Дата рождения | | | | 6. Место рождения | | | | 7. Дата составления и номер записи акта о рождении | | | | | СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | | | | МАТЬ | ОТЕЦ | | 8. Фамилия | | | | 9. Имя | | | | 10. Отчество | | | | 11. Дата рождения | | | | 12. Место рождения | | | | 13. Гражданство | | | | 14. Национальность* | | | | 15. Место жительства | | | 11 Оборотная сторона | 16. Основание для государственной регистрации установления отцовства | | | --- | --- | | 17. Выдано свидетельство | серия _____ № _____ | | 18. Иные сведения и служебные отметки | | | 19. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | √ _____ (подпись) √ _____ (подпись) | Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей). Печать органа записи актов гражданского состояния Специалист _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) Руководитель органа записи актов гражданского состояния _____ (подпись) _____ (расшифровка подписи) **МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:** 12 Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210х148(мм) # ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ № ____ ОТ "____" ________ г. (первый, второй экземпляры) | | ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | | --- | --- | --- | | 1. Фамилия | | | | 2. Имя | | | | 3. Отчество | | | | 4. Дата рождения | | | | 5. Место рождения | | | | 6. Дата составления и номер записи акта о рождении | | | | 7. Гражданство | | | | 8. Национальность* | | | 13 Оборотная сторона | 9. Место жительства | | | --- | --- | | 10. Выдано свидетельство | серия № | | 11. Подпись лица, переменившего имя | √ (подпись) | | 12. Иные сведения и служебные отметки | | Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя. Печать органа записи актов гражданского состояния Специалист Руководитель органа записи актов гражданского состояния (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: 14 Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210х148(мм) # ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ № ____ ОТ "____" ________ г. (первый, второй экземпляры) 1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Дата рождения 5. Место рождения 6. Пол 7. Гражданство 8. Национальность (вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) 9. Момент смерти/дата смерти 10. Место смерти 11. Причина смерти 15 Оборотная сторона 12. Документ, подтверждающий факт смерти 13. Последнее место жительства умершего 14. Выдано свидетельство серия № 15. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти √ (подпись) 16. Иные сведения и служебные отметки Печать органа записи актов гражданского состояния Специалист (подпись) (расшифровка подписи) Руководитель органа записи актов гражданского состояния (подпись) (расшифровка подписи) ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к приказу Минюста России от 19.06.2018 № 123 # ФОРМЫ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ 2 Изображение Государственного герба Российской Федерации # СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ фамилия имя, отчество родился(лась) число, месяц, год (цифрами и прописью) место рождения о чем ____________ года ____________ месяца ____________ числа составлена запись акта о рождении № ____________ Отец фамилия имя, отчество гражданство национальность (вносится по желанию отца) Мать фамилия имя, отчество гражданство национальность (вносится по желанию матери) Место государственной регистрации наименование органа записи актов гражданского состояния Дата выдачи «____» ____________ г. М.П. Руководитель органа записи актов гражданского состояния серия, номер 3 Изображение Государственного герба Российской Федерации # СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА фамилия имя, отчество гражданство национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака) «____» _______________ г. дата рождения место рождения и фамилия имя, отчество гражданство национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака) «____» _______________ г. дата рождения место рождения заключили брак число, месяц, год (цифрами и прописью) о чем _______________ года _______________ месяца _______________ числа составлена запись акта о заключении брака № _______________ После заключения брака присвоены фамилии: мужу жене Место государственной регистрации наименование органа записи актов гражданского состояния Дата выдачи «____» _______________ г. М.П. Руководитель органа записи актов гражданского состояния серия, номер 4 Изображение Государственного герба Российской Федерации # СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА Брак между фамилия имя, отчество гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака) «____» ______ г. дата рождения место рождения и фамилия имя, отчество гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака) «____» ______ г. дата рождения место рождения прекращен число, месяц, год (цифрами и прописью) на основании от «____» ______ г., о чем ______ года ______ месяца ______ числа составлена запись акта о расторжении брака № ______ После расторжения брака присвоена фамилия: ему (ей) ______ Место государственной регистрации ______ наименование органа записи актов гражданского состояния Свидетельство выдано фамилия имя, отчество Дата выдачи «____» ______ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния серия, номер 5 Изображение Государственного герба Российской Федерации # СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА фамилия имя, отчество гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства) «____» ____________ г. дата рождения место рождения признан отцом ребенка фамилия имя, отчество родившегося «____» ____________ г. место рождения у фамилия имя, отчество гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства) «____» ____________ г. дата рождения место рождения с присвоением ребенку фамилии имени ____________ отчества ____________, о чем ____________ года ____________ месяца ____________ числа составлена запись акта об установлении отцовства № ____________ Место государственной регистрации ____________ наименование органа записи актов гражданского состояния Дата выдачи «____» ____________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния ____________ серия, номер 6 Изображение Государственного герба Российской Федерации # СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) фамилия имя, отчество «____» ________ г. дата рождения место рождения усыновлен (удочерена) фамилия имя, отчество гражданство национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении)) и фамилия имя, отчество гражданство национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении)) с присвоением ребенку фамилии имени __________ отчества __________ и указанием даты рождения «____» ________ г. места рождения __________ о чем ________ года ________ месяца ________ числа составлена запись акта об усыновлении (удочерении) № __________ Место государственной регистрации __________ наименование органа записи актов гражданского состояния Дата выдачи «____» ________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________ серия, номер 7 Изображение Государственного герба Российской Федерации # СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ фамилия имя, отчество гражданство национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени) «____» ____________ г. дата рождения место рождения переменил(а) фамилию, имя, отчество на о чем ____________ года ____________ месяца ____________ числа составлена запись акта о перемене имени № ____________ Место государственной регистрации наименование органа записи актов гражданского состояния Дата выдачи «____» ____________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния серия, номер 8 Изображение Государственного герба Российской Федерации # СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ фамилия имя, отчество гражданство «____» ______ г. дата рождения место рождения умер(ла) ______ число, месяц, год (цифрами и прописью) ______ в ______, ______ часы, минуты (цифрами) о чем ______ года ______ месяца ______ числа составлена запись акта о смерти № ______ Место смерти ______ Место государственной регистрации ______ наименование органа записи актов гражданского состояния Дата выдачи «____» ______ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______ серия, номер